上海悄然进行改革对抗菌药物滥用说“不”

　　近日，70多岁的蔡金娣老人来到位于上海淮海路的徐汇区中心医院看病。与许多患者一样，老人并不知道从3月1日开始，抗菌药物使用随意性大的情况将在上海医疗机构得到扭转。从长远来看，这个在上海悄然进行的改革举措将对卫生资源使用、药品不良反应、细菌耐药性等产生重要影响。
 
 
 

　　没有细菌感染，请对抗菌药物说“不”

　　从3月1日起，《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则（试行）》在各级各类医疗机构实施。其中规定，非细菌及部分病原微生物感染以及属于病毒性感染的患者，均无指征应用抗菌药物。普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，通常不宜常规、预防性使用抗菌药。

　　此外，上海还将医院内使用的100多个种类的抗菌药物分成非限制使用、限制使用和特殊使用三个级别，并规定在一般情况下临床医师只有开非限制使用级别抗菌药物的权限，主治医师可以开限制使用级别的药物，只有副主任医师以上的专家才可以开特殊使用级别的抗菌药。

　　蔡金娣是徐汇区中心医院心内科主任医师朱福的老病号，这次老人冠心病、气管炎发作，并伴有咳嗽、黄痰。“现在上海对抗菌药物使用更为严格，你的症状具有使用指征，但不宜用那些特效药。”朱医生给老人开了两盒阿莫西林，共16．6元。他说：“这是最常用的抗菌药物，属于非限制使用级别。”

　　在蔡金娣之前，朱福还接诊了一位40多岁的女士，她自诉嗓子疼、流鼻涕，点名要用抗生素。朱福告诉她：“没有细菌感染，用抗菌药对你是无效的，反而会对身体造成不良影响，等真有了感染就难用药了。”经过劝说、解释，这位女士拿着一些普通药走了。

　　也许有一天，人们将无药可用

　　“吸取国内外药物管理的先进经验，对抗菌药物使用制定详细的规则，将使患者乃至整个社会受益无穷。”卫生部抗菌药物临床监测中心专家顾问、上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所教授张永信告诉记者：“也许有一天，我们将面临无药可用的痛苦局面。”

　　从一代头孢到四代头孢，从一种药物到联合使用，抗菌药的过度滥用已经将细菌训练得越来越耐药。上海瑞金医院临床微生物科主任倪语星说，现在上海的细菌耐药性、院内感染等情况都很严重。以常见的葡萄球菌为例，上世纪五六十年代上海地区的葡萄球菌对青霉素十分敏感，只要青霉素“出马”，葡萄球菌就“束手就擒”。如今，非但对青霉素不敏感，相当比例的葡萄球菌耐甲氧西林，只有2种至4种药物可以抑制，部分患者只能使用万古霉素治疗，万古霉素不仅十分昂贵，还有明显的毒性反应。国际上已经出现了甚至对万古霉素耐药的葡萄球菌，国内也发现了对万古霉素低度敏感的患者。

　　“抗菌药物的大量使用，造成的后果是能‘压’住细菌感染的药越来越少。”近日，上海一位心肺联合移植患者出现耐药葡萄球菌感染，在应用万古霉素治疗时又出现了全身皮疹等严重不良反应。在反复紧急会诊后，医生终于找到了一种对他生效的抗生素。

　　更为常见的是，术后患者出现感染处于危险状态时，家属焦虑不已：“现在用的药没用！”在压力下，医生不得不频繁更换抗菌药物，试图“药到病除”。实际上，一种抗菌药物真正生效需要2天到3天时间，在抗菌药物的“车轮大战”下，患者往往深受其害。

　　除了细菌耐药性不断发展外，抗生素泛滥还给患者造成了沉重的经济负担，浪费了宝贵的医疗资源。上海在全市400多家医院中抽取了40余家样本医院，根据统计，这些样本医院每年使用的抗生素费用高达七八亿元人民币。

　　医生尽责和患者理解并举

　　合理使用抗菌药物的钥匙在每一位医务人员的手中。记者了解到，从今年1月《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则（试行）》出台到正式实施，全市医疗机构纷纷开展了院内大培训，并由专家对手术室等特殊科室的医务人员进行了有针对性的指导。

　　“我们现在都是电子处方，通过电脑设置，医生没有办法开不属于自己权限的抗菌药物，要用的话，一定要请示上级医生。”上海华山医院医务处处长汪志明说，“这可能会对医务人员造成不便，但是很有必要。”

　　合理使用抗菌药物的钥匙更应掌握在每一位患者手中。“药开得越多，医生水平越高”“家里常备点抗生素”，这些都是错误的观念和习惯。然而，“能用常用药品的就不用新特药、能够口服的就不要打针、能够打针的就不要静脉滴注”“感冒吃退烧药、不要吃抗菌药”等用药常识，却还远远未能家喻户晓。

　　记者了解到，有的患者术后反映：“如果医生用一些高级的抗生素，我可能就不会感染了。”其实，感染与疾病进程、手术操作、患者体质、消毒隔离环境等都有关系。

　　有关专家认为，只有医生尽责、患者理解，才能在治愈疾病的同时，保证抗菌药物长期有效，造福整个人类。