改革开放30年：医药卫生体制

　　我国现行的医药卫生体制是在新中国成立后开始建立的。期间虽经过多次调整，但总体框架和结构基本没有变化，即建立在计划经济体制之上的，以政府集中管理，国家和国有、集体医院承担完全责任为特征的制度模式，很大程度上移植了需、供、保、管四方由政府大包大揽的前苏联模式。

　　今年9月，国务院常务会议再次审议了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，并决定再次向社会公开征求意见。这意味着，由发改委、卫生部等部门组织各方面力量，用两年多时间形成的医改方案不久将正式与公众见面。笔者有幸参与了中国经济体制改革研究会中国医改研究课题组的研究工作，得以对新医改方案的拟定和出台能有所了解。就此，笔者对我国医药卫生体制改革必须要解决的一些重大问题提一些个人的想法，仅供参考。

　　我国医药卫生体制形成和发展过程

　　改革开放以前，中国的医药卫生体制主要有如下特点：一是政府对医疗保障体制和药品生产销售实行严格的计划管理和强有力的直接干预；二是大多数城乡居民享有低水平的医疗卫生服务；三是医院、卫生所、诊所和防疫机构等都由政府和集体开办；四是在城镇建立了覆盖企业职工及其家属的劳保医疗制度，在城镇建立了覆盖机关事业单位职工的公费医疗制度，及其家属的医疗补助制度；五是在农村建立了合作医疗制度。医疗卫生经费主要来源于政府、国有企业及其经济组织。

　　建国后至改革开放前的中国医疗保障模式，符合当时的社会经济体制和发展水平，使当时短缺的医疗卫生资源得到了有效利用。在我国国民生产总值很低的情况下，用仅占GDP 3％左右的卫生投入，较好地满足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开的会议上，曾将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的典范。

　　但应当看到，这一时期我国医药卫生体制已经存在不少矛盾和问题，主要有：

　　一是医药卫生资源严重短缺。由于国家大包大揽、投入不足，城乡医疗卫生资源匮乏，农村缺医少药现象严重，一些疾病得不到有效防治，群众看病难、住院难问题突出。据统计，1978年我国人均医疗卫生费用仅12元；二是卫生服务效率低。全面计划经济和行政干预，“平均主义”和“大锅饭”，造成公立医疗机构和医务人员积极性不高、卫生服务的水平低。三是资源分配不均和浪费现象突出。地域、城乡差别导致的问题比较严重。国家包揽的公费医疗体制也在一定程度上造成“无病拿药，小病大看”的现象，存在医疗资源浪费的现象。

　　近三十年我国医改进展

　　改革开放30年来，我国先后启动过两轮医改，但进展不大，都是一些局部性的调整，医药卫生体制与机制上并未进行大的改革。

　　第一次是在20世纪80年代。1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”；同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。1985年，中国首轮医改启动。实际上，这次医改主要是在公立医院体制与机制没有改变的情况下，放开搞活，引进了一些市场因素。

　　第二轮是2000年至今。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，这被视为医改全面启动的标志。这次医改提出医药分开，收支两条线等，接着还试行了药品集中招标采购，但在医疗卫生体制改革没有出台重大举措之时，进展极其有限。

　　同时，近年来，在卫生方面加强了公共卫生体系建设和农村卫生工作。中央和地方投入数百亿资金，基本建成了覆盖省市县三级的疾病防控体系；加快建设突发公共卫生事件医疗救治体系。中央还安排国债资金支持中西部乡镇卫生院，改善农村医疗卫生条件。

　　2007年开始，新农合试点在取得成功经验的情况下，在全国全面展开。2003年，为资助农村困难群众参加新农合，在开展新农合试点的同时，国务院决定建立农村医疗救助制度。之后，国家又决定在城市建立相应的制度。城乡医疗救助制度稳步推进。2007年底，全国80%上的城市建立了这项制度。城镇职工基本医疗保险制度也取得了进展。但农村新型合作医疗水平低，保障程度不高等问题仍有待解决。城镇职工也存在覆盖面小、统筹层次低，与其他保险制度之间缺乏统筹衔接等问题。