中药注射剂的未来

　　一边是上市后再评价的启动，一边是临床应用指南的在编，时至今日受尽波折的中药注射剂，其后续发展路径已然比较清晰：从产业角度，就是通过再评价来提高质量标准、准入门槛，给中药注射剂一个重新归位和发展的机会；同时，在临床上进一步规范使用，尽量避免再次出现因临床用药不当而造成的药品不良事件。

　　产业升级势在必行

　　从现在的局势来看，中药注射剂之争，已经落下了注脚。
在刚刚落下帷幕2009年两会期间，卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强公开强调：不能否定中药注射剂。同时，许多政协委员和人大代表呼吁挽救中药注射剂，提出发展中药注射剂产业不能因噎废食，强调清除“害群之马”，推动中药注射剂的产业升级等。
中药注射剂未来的审批和监管无疑会越来越严格。但这亦是中药注射剂重获信任和恢复生命力的唯一途径。

　　再评价启动

　　1月13日，国家药监局对地方各局下发了一个“关于开展中药注射剂安全性再评价工作”的通知。其中提到，中药注射剂是我国中医药文化的组成部分，是现代中医药创新取得的成果，已经成为临床疾病治疗的独特手段，正在发挥不可替代的作用。

　　据知情人士透露，这句对中药注射液进行定性的表达，来自国家卫生部高层。从国家药监局的表态看，监管部门对于中药注射液不会“一棍子打死”，但未来的审批和监管无疑会越来越严格。
按照再评价方案，国家药监局将严格按照《中药、天然药物注射液的基本技术要求》和《中药注射剂安全性再评价工作方案》，对已批准上市的中药注射剂品种，通过风险排查等综合分析，对处方不合理、工艺不科学、发生严重不良反应的品种予以逐步清理。

　　对于再评价，大型中药注射剂生产企业普遍表示了欢迎。神威药业董事长李振江告诉《医药经济报》和凤凰卫视的记者，只有通过再评论才能评价出中药注射剂的安全性和有效性，只有通过再评价才能提高中药注射剂质量标准的门槛，只有通过再评价通过这个门槛，企业和行业的技术才能越来越高。
江苏康缘药业董事长萧伟则建议，再评价应该综合考虑生产企业技术装备水平、生产环境及规模、检测能力、研发实力及从业人员素质等多方面因素，建立中药注射剂生产企业的准入标准，并协调各有关部门，协同开展中药注射液在研发、生产、流通、使用等多环节的监管，降低中药注射剂的安全风险。
部分企业已经先于政府而动做了某些产品的再评价工作。上海绿谷制药董事总经理杨正骅告诉记者，从相关产品上市的第一天绿谷就开始着手2000例再评价的临床项目，到今天为止2000例已经全部做完。“2000例是来自于72个机构、医院和单位，三年不到的时间完成了2000例安全性的评估，这是后续做的比较大量的检察员的工作，同时开展不同领域的研究课题，也是配合国家要求的包括口服制剂和未来的剂型改造进行了新的申报，这些研究总体要将产业化做大做强，有这样的目标。”

　　参与刺五加事件调查的上海市药品不良反应监测中心主任王大楢认为，药品应该有一个综合的评价。“对药品不只是要看它的效用、有效性的问题，还要看它有什么风险的问题，不只是这个药物本身的有效性和风险要进行比较，还要和其他的与类似适应症的，同样治疗这个病的药品做比较，如果比较它确实是有它的长处，有它的价值，那么这样的药品可能就站得住脚，那么我们对于所有的这样一些药品，都应该有证据，要讲证据，就是要有科学研究，临床试验，上市后再评价这方面的证据。

　　提高质量标准

　　在再评价的基础上，提高中药注射剂的质量标准，推动整个产业升级，成为药品监管部门和主流企业的共同期待。因为现在，中药注射剂有100多个品种，有400多个生产厂家，产业良莠不齐。

　　“注射剂重点生产厂形成了一个经验，除了国家公开标准以后，还有企业内控标准，内控标准就是秘而不宣的，不告诉你的，所以你仿制能够按国家标准仿制，但是企业内部标准达不到，这往往出事就是仿制厂多。”南方医科大学中医药学院中药学术带头人、广东省中药制剂重点实验室主任、中药粉针剂型——双黄连粉针剂的研制者罗佳波教授坦言。

　　按照国家药监局1月13日的“再评价方案”，国家局将加快组织实施国家药品标准提高行动计划，首先完成中药注射剂标准提高工作，增加安全性检测项目，提高对产品质量的控制水平，尽快审定标准并发布实施。
业界亦认为，提高中药注射剂的质量标准势在必行。全国人大代表萧伟在刚刚结束的全国两会上，提交了一份“严格中药注射剂管理积极推进中药注射剂再评价”的提案，提案指出，首先，应该针对同品种不同工艺条件出现质量差异的问题，组织专家配合主管部门和企业对中药注射剂进行工艺评价和论证，积极贯彻标准“就高不就低”的原则，统一各品种工艺路线及工艺参数，研究建立SOP，并报主管部门审批、实施。
其次，要求中药注射剂生产企业参照《中药、天然药物注射剂基本技术要求》，对注射剂中所含成份进行系统的化学研究，尽可能阐明成份结构或类型，分阶段达到“技术要求”规定的“有效成份制成的注射剂，其单一成份的含量应不少于90％；多成份制成的注射剂，总固体中结构明确成份的含量应不少于60％”的技术指标。
再次，引导中药注射剂生产企业建立以指纹图谱为主、多种手段结合的生产全过程质量监控体系。另外，要求中药注射剂用原料药材在必须固定品种、药用部位、产地等要求的基础上，应逐步建立GAP基地，并明确、细化药材基地的建设规范。

　　罗佳波教授亦认为，中药注射剂要不断的提高标准，“中药必定是多成分，作为注射剂来说，开发要慎重，所以我建议，中药注射剂开发要经过严肃的立项审批，要评估一下这个药是否适不适合做中药注射剂，我强调的是中药注射剂一定要急症、重症的病才可以搞中药，或者是西药对（病）束手无策没有办法的药就搞中药注射剂更好一些。病种上，心血管、癌症，这都是非常值得搞中药注射剂的（领域），正因为其有独特的疗效。如果没有疗效就什么都不用说了，因为没有意义。中药有疗效，而且是西药不可替代的疗效，所以才搞中药注射剂。我认为前景就是在这里。

　　临床使用规范化开始

　　中药注射剂是传统中医药理论与现代工艺技术相结合的产物，突破了中药传统给药方式，是目前医院临床用中药的主要剂型之一。

　　从中药注射剂的部分不良事件来看，临床使用不当是主要原因。但是，中药注射剂安全性事件频发，使得部分医院和整个社会对中药注射剂本身的安全性产生了严重的质疑，甚至将其“妖魔化”。
而事实上，中药注射剂固然有存在先天的不足（比如成分复杂和质控不严），但因为部分品种出现安全性问题就“一竿子打死”，显然有违客观。

　　事件的真相

　　“你看，前两天报纸说双黄连叫夺命双黄连、有毒双黄连，现在连口服的双黄连都受到影响了。我觉得这样就有点过了，那么在老百姓当中所产生的这样一种负面效应，我觉得是几十年之间付出的努力，可能在顷刻之间受到了巨大的影响，我觉得这有点得不偿失。”在“双黄连注射剂”爆发不良事件的那些天，哈药集团中药有限公司董事长刘占滨有点无奈。

　　实际上，双黄连事件的调查结论是：双黄连注射剂说明书中明确规定“本品与氨基糖甙类及大环内酯类等配伍时易产生混浊或沉淀，请勿配伍使用”，医生不合理的用药习惯，忽视药品说明书的作用、缺乏必要的医疗常识，是酿成这起悲剧的根源。中药粉针剂型——双黄连粉针剂的研制者，南方医科大学中医药学院中药学术带头人、广东省中药制剂重点实验室主任罗佳波告诉《医药经济报》和凤凰卫视的记者。

　　上海绿谷制药有限公司董事总经理杨正骅指出，中药注射剂临床使用上有很多的问题，最近发生的几件事实际上跟临床使用的不合理用药或者是临床的配物剂量使用不当有相当的关系。
江苏康缘药业董事长萧伟告诉记者，在中药注射剂的临床使用中，配伍不当、擅自扩大用药人群、药物浓度或用量过大、给药速度过快等，这些不合理用药都可能引起安全性事故，恰恰也成为中药注射剂安全性事件频发的主要原因之一。“中药注射剂应尽量避免与化药合用，但部分医院特别是医疗技术水平低、条件较差的基层医院，未能按照药品使用说明书的要求临床用药，往往中西药联合使用，导致不良反应事件频频发生。”

　　临床疗效确切

　　实际上，中药注射剂问世以来，在治疗急症、重症中发挥了独特疗效，拯救了无数病人的生命和健康。SFDA南方医药研究所所长、医药经济报社长林建宁告诉记者，中药注射剂现在主要的应用领域，是在心血管系统用药，抗肿瘤，抗细菌抗病毒感染。另外，相比传统中药的丸散膏丹，汤剂传统剂型，中药注射剂有着明显的优点在它的起效快，生物利用率高。

　　以注射用双黄连为例，以往治疗小儿肺炎，细菌感染可用抗生素，但如果是病毒感染或混合感染就不行了，双黄连的问世在治疗这类疾病时产生了显著疗效。而且在治疗感染性疾病方面不断扩大临床适用症，目前已可治疗30多种疾病。在SARS期间，国家疾控中心验证了双黄连粉针具有明确的体外抗冠状病毒作用，在西药无可奈何的手足口病，禽流感等瘟病的治疗方面，双黄连都有突破。
神威药业董事长李振江告诉记者，中药注射液在消费者心目当中，包括基层医生用药当中他们是非常喜欢用中药注射液的，特别在临床上中药注射液其疗效非常显著，是西药不可替代的，“所以说中药注射剂在临床上有不可替代的作用。”

　　“不管舆论怎么看待，不管危机出现以后，大家的态度怎么样，中药注射剂在临床的地位不能全部否定的，全部否定中药注射剂，临床上会少了一种有效的治疗手段，这是对患者不负责任的态度，也是对中药发展不负责任的态度。”林建宁认为。

　　加强合理用药

　　令人欣慰的是，政府相关部门亦看到了中药注射剂在临床使用上的不足。为此，卫生部和国家药监局在2008年12